Hemoroidi

Hemoroidi so varikozne žile v rektumu hemoroidnih žil. Za vnetje hemoroidnega vozlišča so značilna tromboza, sprememba oblike in patološka širitev hemoroidnih žil, ki tvorijo vozlišča okoli rektuma.

Po statističnih podatkih približno 25% ljudi trpi zaradi hemoroidov, kar jih občasno zaostri. In več kot 70% ljudi vsaj občasno doživlja različne simptome hemoroidov, kot so nelagodje na območju anusa, srbenje in bolečina med defekacijo.

Hemoroidi pri ženskah se pogosto pojavljajo med nosečnostjo in porodom. Hemoroide med nosečnostjo je treba zdraviti z zelo nežnimi metodami, saj nosečnice ni priporočljivo jemati nekaj zdravil za hemoroide, ki so predpisana v običajnem vrstnem redu. Hemoroidi pri moških so tudi dokaj pogost pojav, ki ga povzročajo številni drugi vzroki in dejavniki, o katerih bomo razpravljali še naprej.

Kakšni so vzroki za hemoroide?

Na splošno je sprejeto, da se hemoroidi razvijejo zaradi povečanega krvnega pretoka ali njegovega nezadostnega odtoka, kar vodi v stagnirajoče procese. Vzroki in dejavniki razvoja hemoroidov so:

• Dedna nagnjenost k hemoroidom. To je glavni dejavnik pri pojavu hemoroidov, ki jih je treba najprej povedati. In čeprav hemoroidi niso podedovani, lahko nagnjenost k tej bolezni določimo z genetskimi dejavniki. Dedovanje nekaterih skupin genov vodi do prirojene šibkosti ali žilne disfunkcije, ki se nahaja v rektumu. To je vzrok za izboljšan tok in nezadostni odtok krvi skozi kavernozne žile, kar vodi v patološko širitev slednjih. Dolgotrajna širitev kavernoznih žil vodi k redčenju sten krvnih žil, kar prispeva k pojavu krvavitve s hemoroidi.
• Dolgotrajno delo in dvigovanje uteži. Poleg sedečega življenjskega sloga tudi fizična preobremenitev prispeva tudi k razvoju hemoroidov. Najprej to velja za ljudi, ki so že dolgo prisiljeni ostati v stoječem položaju. Ta kategorija vključuje učitelje, predavatelje, švicarske, stražarje, frizerje in druge. Dviganje višine je še en razlog za razvoj hemoroidov in izgubo hemoroidov.
• Sedeči življenjski slog. To je resen negativni dejavnik, ki se nanaša predvsem na pisarniške delavce, voznike in osebe, ki vodijo sedeči življenjski slog. Sedeči življenjski slog prispeva k razvoju hemoroidov z različnimi mehanizmi. Najprej je to povečan pritisk na posode rektuma v sedečem položaju. Z daljšim sedežem je območje Anusa rahlo segreto, kar vodi do stagniranih pojavov in vaskularne širitve. Poleg tega je pomanjkanje fizičnih naporov resnična pot do razvoja venske insuficience. Vključno s tem velja za žile, ki se nahajajo v rektumu.
• Kronično zaprtje in driska. Ljudje, ki trpijo zaradi kroničnega zaprtja, so nagnjeni k razvoju hemoroidov. Zakaj se to dogaja? Stvar je v tem, da z zaprtjem iztrebki trdijo in izvajajo pritisk na žilah v spodnjem črevesju. To vodi do poslabšanja krvi kavernoznega in pojava hemoroidov. Dodatni dejavnik zaprtje je navada, da se med defekacijo močno potiska, kar ustvarja dodaten pritisk na žilah v rektumu.

Poleg zaprtja prispeva k razvoju hemoroidov in hude driske (driska), kar vodi v draženje in vnetje sluznice rektuma.

• Nosečnost. Hemoroidi med nosečnostjo in rojstvom so pogost pojav, saj ležaj ploda ustvarja pritisk na venske žile rektuma. In napeti poskusi med porodom le poslabšajo potek hemoroidov in prispevajo k tvorbi novih hemoroidnih vozlišč.
• Nepravilna prehrana, zloraba začinjene hrane in alkohola. Pomemben dejavnik pojavljanja hemoroidov je podhranjenost. Zlasti zloraba začinjene hrane vodi v draženje črevesne sluznice in tudi spodbudi povečan pretok krvi v rektum. In nezadostna uporaba vlaknin (rastlinska hrana) poslabša črevesno gibljivost. Izvodni dejavnik pri razvoju hemoroidov je alkohol, ki širi žile. Sprejem alkoholnih pijač, tudi v majhni količini, lahko izzove poslabšanje kroničnih hemoroidov.

Glavni dejavniki, ki prispevajo k razvoju hemoroidov:

1. Debelost.
2. Dedna nagnjenost.
3. Sedeči življenjski slog (hipodinamija) ali delo, povezano z nizko motorično aktivnostjo.
4. Dejavnosti, povezane s prekomerno mišično napetostjo (visoka telesna aktivnost).
5. Stres.
6. Kršitev odtoka krvi v rektumu.
7. Pogosto zaprtje.
8. Vnetni in tumorski procesi v črevesju in jetrih.
9. Okužba.
10. Kajenje.

Notranje in zunanje

Na mestu pojavljanja hemoroidnih vozlišč se bolezen razdeli na dve glavni vrsti: notranje hemoroide in zunanje.

Z zunanjimi hemoroidi se vozlišča tvorijo v neposredni bližini anusa, v povezavi s tem se njihova občutljiva površina pogosto prebije in krvavi svetla škrlatna kri. Bolečina v zunanjih hemoroidih je precej ostra in močna, vendar glede na neodvisno diagnozo ta vrsta ne predstavlja nobenih težav.

Notranjo vrsto hemoroidov, čeprav ima veliko resnejšo grožnjo zdravju, pogosto razlikuje popolno pomanjkanje bolečine (zlasti v začetni fazi bolezni). To dejstvo je razloženo z dejstvom, da so hemoroidna vozlišča nameščena globoko v notranjosti, njihova površina pa je enaka nesolurativna sluznica rektuma, ki jo reši.

Stopinja

Običajno ločite 3 stopinje notranjih hemoroidov:

• 1. stopnja. Hemoroidi se nahajajo v analnem kanalu, ni mogoče čutiti (tudi z rektalno študijo). Pritožbe zaradi vnetja anusa in krvavitve, "trzajo" bolečino po defekaciji.
• 2. stopnja. Vozlišča štrlijo iz anusa, ko se napenjajo in samostojno izginejo. Načeloma se tukaj opazimo iste motnje kot pri hemoroidih 1. stopnje, vendar so majhne rupture sluznice pogosteje in vnetje anusa močnejše.
• 3. stopnja. Zanj je značilna tako imenovana izguba hemoroidnih vozlišč, ki si ne opomorejo samostojno. Simptomi so lahko enaki kot pri 2-, vendar se pogosto pojavljajo pojavi fekala in plinov. Ko ga pregledajo hemoroidi, se razlikuje od padca anusa vzdolž sijočih žlebov, cianotičnega obarvanja in gomobilne površine.

Simptomi hemoroidov

Znaki hemoroidov, značilnih za vse faze razvoja bolezni:

• nelagodje v anusu;
• bolečina med defekacijo (sprva nepomembna, nato močna);
• krvavitev iz anusa;
• Tvorba in rast hemoroidov.

Hemoroidi so kronična patologija, ki napreduje več let. Stopnja razvoja bolezni je odvisna od številnih dejavnikov, vključno s prehrano, življenjskim slogom.

Za začetno fazo Za bolezni je značilno rahlo povečanje žil v anusu. Običajno tak znak ostaja neopažen. V tem primeru lahko pacienta moti krvav izcedek iz rektuma, ki se pojavi takoj po defekaciji. Kri se zlahka vidi na toaletnem papirju. Vredno je zapomniti, da je podoben simptom značilen za maligne črevesne tumorje, zato se morate, ko se pojavi, posvetovati s proktologom. Pravočasno iskanje zdravnika in imenovanje terapije bo zlahka upočasnilo razvoj hemoroidov.

V drugi fazi Razvoj bolnikove bolezni lahko občasno doživi nelagodje v anusu in srbi. Pogosto ima občutek tujega telesa v anusu. Hemoroidi začnejo izpadati med defekacijo in se še vedno enostavno prilagodijo navznoter.

Za tretjo stopnjo Za hemoroide je značilno povečanje obstoječih lastnosti. Velika venska vozlišča v anusu otežujejo izpraznitev črevesnega praznjenja, postanejo vzrok zaprtja, dejanje samega defekacije spremlja bolečina in krvavitev. Močna krvavitev s hemoroidi je nevarna, sčasoma lahko privede do razvoja anemije.

Za zadnjo stopnjo Za bolezni je značilno povečanje velikosti hemoroidov. Ni jih mogoče poravnati z roko. Prisotnost naprednih žil v anusu povzroči hudo nelagodje, boli pacienta, pojdi na stranišče. Skrbi ga zaradi obilne krvavitve med vsako defekacijo. Četrto stopnjo razvoja hemoroidov lahko zapletejo tako neprijetni in nevarni pojavi, kot je tromboza žil na koncu rektuma.

Hemoroidi pri nosečnicah

Zelo pogosto se pojavljajo hemoroidi v zadnjem trimesečju nosečnosti in poroda. Vzroki za hemoroide so prebadanja povečane maternice črevesnih žil, kar vodi v poslabšanje pretoka krvi iz črevesja in iz perineuma. Dunaj se poveča v premeru in spremeni obliko. Občasno zaprtje pri nosečnicah lahko tudi izzove svoj videz.

Vendar pri večini žensk simptomi hemoroidov prehajajo po porodu, zato velja, da so vzroki lahko hormonske spremembe. Treba ga je zdraviti takoj po odkritju prvega njegovega simptoma. Pomembno se je spoprijeti z zaprtjem, na primer z jemanjem zdravil za lajšanje blata (forlax, laminarid, metil -veloza), opazovati higienska pravila (pranje anusa po defekaciji). Hemoroidi (aurobin, relief itd. ) Se uporabljajo predvsem zunaj v obliki mazil in sveč. Kirurški poseg se izvaja le v hudih primerih.

Preprečevanje hemoroidov je treba izvesti od prvih dni nosečnosti - naredite kompetentno prehrano, da preprečite zaprtje, ne nosite tesnih pasov, preživite več časa v svežem zraku in sprehodi.

Kakšna je nevarnost?

Napredek bolezni brez ustreznega zdravljenja bo vodil do številnih zelo neprijetnih zapletov.

Hemoroidni zapleti:

1. Anemija (razvija se z dolgim potekom bolezni z obilno krvavitvijo).
2. Vnetni procesi v okoliških tkivih, do razvoja paraproktitisa (vnetje vlakna okoli rektuma). Paraproproktitis velja za zelo hud zaplet, ki zahteva resno zdravljenje.
3. Razpoke anusa. Najpogostejši vzrok hude bolečine pri hemoroidih. Razpoke ustvarjajo ugodne pogoje za razvoj in prodiranje različnih okužb globoko v mehka tkiva. To dejstvo lahko privede do razvoja mogočnega zapleta kot abscesa (omejeno gnojno vnetje, ki ga spremlja splošno slabo počutje, temperatura in huda bolečina). Ta zaplet potrebuje obvezen kirurški poseg.
4. Srbenje. Zelo neprijeten zaplet, ki deluje ne le kot močan negativni psihološki trenutek, ki spodkopava psiho -emocionalno stanje pacienta. Nenehno mehansko draženje analne regije lahko znatno poslabša proces poteka bolezni. Poleg tega konstantna poškodba tkiva poveča tveganje za razvoj različnih tumorskih procesov.
5. Insuficienca analnega sfinktra, inkontinenca plina in blata (pogosto pri starejših).

Iz tega sledi, da hemoroidi potrebujejo zgodnjo diagnozo in za rešitev te težave sprejmejo takojšnje ukrepe.

Kako izgledajo hemoroidi: fotografija

Diagnostika

Diagnoza praviloma ni povezana s posebnimi težavami, diagnoza se pojavi kot del raziskave pacientov in začetni ambulantni pregled. Pregled pomaga določiti:

• stopnja izgube iz anusa vozlišč,
• Ocenite možnost, da se obračajo nazaj,
• Stanje kože,
• kot tudi pomembnost in stopnja krvavitve.

Simptomi za hemoroide so podobni nekaterim drugim boleznim. Zato bi morala biti diagnoza previdna, ker obstaja tveganje za predpisovanje napačnega zdravljenja. Hemoroide je mogoče zamenjati z:

• analna razpoka, ki jo spremlja tudi rahla krvavitev, bolečina med defekacijo;
• Rak rektuma (maligni črevesni tumorji se pojavljajo s krvavitvijo);
• izguba rektuma;
• Kolitis, polipi in kondilomi.

Če v sebi opazite prve znake bolezni, ne odložite potovanja k zdravniku. Zgodnja diagnoza bo olajšala zdravljenje in pomagala, da se izognemo ne samo zapletom, ampak tudi kirurškemu posegu.

Kako zdraviti hemoroide?

Konzervativno zdravljenje hemoroidov:

1. Bodite prepričani, da normalizirate črevesno praznjenje. Stol naj bo reden, mehak. Za normalizacijo blata s hemoroidi se priporoča hrana z vsebnostjo prehranskih vlaken, vključno s pšeničnimi otrobi, vendar je treba njihovo število postopoma povečati v 2-3 tednih. (od 5-10 g do 20 g na dan), kar izključuje videz nelagodja.
2. Z zaprtjem lahko priporočate laktulozo do 30-40 ml na dan, da dosežete dnevni mehki stol in druga sredstva, upoštevajte prehrano in priporočila za zaprtje.

Zdravljenje uporablja lokalna zdravila: rektalne sveče iz hemoroidov in mazil.

• Pri bolečinah, sveče, ki vsebujejo majhne odmerke narkotičnih vozil (na primer Beladonna itd. ), Je pomoč. Sveče, natrijev alginat, ihtiol, lahko predpišete, odvisno od simptomov in stopnje bolezni.
• Če ni krvavitve, lahko predpišete supozitorije ali mazilo hidroklorida Phenylefrin itd. Toda vsa zdravila so predpisana v vsakem primeru, zato lahko samo proklog predpiše pravilno zdravljenje po pregledu pacienta.
• V bolečinah lahko poleg sveč uporabljamo tudi hladne losjone, vendar največ 30 sekund.
• Za povečanje učinkovitosti lokalnih zdravil je treba vzeti oralne izdelke, ki izboljšajo ton venskih žil in preprečijo trombozo: diosmin, trokserutin.
• Lutting hemoroidna vozlišča (prolaps) je osnova za njihov preliv. Kadar se lokalno uporablja tromboza hemoroidnih žil, hladnega in lidokainskega klorida (1% raztopine) in je mogoč nadaljnji zavoj.
• Pri ponovitvi se kljub zdravljenju priporoča hemoroidna -ektomija.

Metode zdravljenja z zdravili so izključno simptomatsko - to je, da hemoroidi radikalno ne zdravijo hemoroidov. Vendar vam omogočajo, da se začasno spopadate z neprijetnimi znaki hemoroidov. Če bo bolnik po zdravljenju z zdravili izpolnjeval medicinska priporočila za preprečevanje ponovitve, se lahko izognemo kirurškemu zdravljenju.

Toda ne bodo vedno bolniki sledili vsem priporočilom.

Majhne -invazivne metode

Minimalno invazivno zdravljenje vam omogoča hitro in brez resnih poškodb, da se znebite tako občutljivega problema, kot so hemoroidi. Terapevtske metode V večini primerov samo utišajo simptome bolezni, odložijo trenutek, ko je treba uporabiti bolj radikalne metode. Pred imenovanjem določenega postopka zdravnik preučuje bolnikovo zgodovino, opravi celovit pregled, oceni vsa možna tveganja.

• Skleroterapija - To je nizko -travmatično zdravljenje s posebnimi sklerozirajočimi snovmi, ki so vstavljene v vozlišče, lepite njegove stene, tako da je mogoče v prihodnosti doseči prenehanje njihove prehrane in smrti. Tehnika se izvaja le na 1-3 stopnjah. Ne izključuje tveganja za ponovitev bolezni in je učinkovita le z majhnimi hemoroidi.
• Elektrokoagulacija Izvaja se pod nadzorom anoskopa. Elektroda se pripelje na nog vozla in tkanina je koagulirana (varjena), po kateri hitro umrejo. V enem postopku se je mogoče znebiti 1-2 patoloških žarišč. Po lepljenju hemoroidno vozlišče neha jesti in rasti in čez nekaj časa popolnoma izgine.
• Ligiranje z obroči iz lateksa -Nete najsodobnejših metod minimalno invazivnega zdravljenja notranjega hemoroidov 1-3 stopnje. Skozi anoskop na nogi vozlišča se uporablja ligatura iz lateksa, kar vodi k stiskanju tkiv in kršitve krvnega obtoka v njih. Po 8-14 dneh hemoroidno vozlišče umre in se odstrani z obročem iz lateksa.
• Krioterapija - Kratkoročni učinek na hemoroide s tekočim dušikom. Po tem hemoroidno vozlišče umre in izgine. Postopek poteka pod lokalno anestezijo, tako da ni bolečih občutkov.

Majhni invazivni postopki so kontraindicirani v:

• poslabšanje vnetnega procesa v rektumu in anusu;
• analne razpoke, poškodbe;
• Tromboza hemoroidov.

Majhne invazivne metode boja proti hemoroidom se lahko uporabijo le na 1-3 fazah bolezni, nujno iz poslabšanja vnetnega procesa. Vsi postopki se izvajajo po lokalni anesteziji. Splošne anestezije ni treba uporabljati. V eni seji je mogoče odstraniti le 1-3 vozle. Včasih se zdravljenje odvija v več fazah, iz presledkov v nekaj tednih.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje je najučinkovitejše zdravljenje na tretji in četrti fazi.

Operacija odstranjevanja hemoroidov, ki je bila predlagana v 30. letih prejšnjega stoletja, se še vedno uporablja in se še naprej spreminja. Na svetu se izvajata predvsem dve vrsti operacij:

1. Zaprta hemoroidktomija. Uporabite v stopnji III in IV.
2. Odprta hemoroidktomija. Tudi v stopnji III in IV, vendar je zapleteno z analno razpoko ali paraproktitisom.

Tudi leta 1993 je bil predlagan nov način zdravljenja hemoroidov, ki ga je opravil italijanski zdravnik A. Longgo, ki je sestavljen iz krožne odstranitve sluznice in odtočne plasti rektuma s posebnim aparatom.

Bolniki se odpustijo 3-4 dni po operaciji, obnavljanje invalidnosti se pojavi 5-7 dni. Opažen je tudi majhen odstotek pooperativnih zapletov.

Moč in prehrana po operaciji

V večini primerov lahko bolniki po operaciji hemoroidov začnejo piti in jesti nekaj ur po operaciji.

Toda opazovati prehransko mizo (po Pevzer 1a), izključiti izdelke in jedi, ki vzbujajo izločanje želodca in dražijo njeno sluznico. Hrana mora biti kuhana v obrisani obliki, kuha za paro ali kuhana na vodi, treba je vzeti v tekoči in gruzni pogoj. Izključi: vroče in hladne izdelke, kruh in moke, surovo zelenjavno sadje, sir, mlečni izdelki, kisla smetana, skuta, začimbe, omake, kava, čaj.

Jesti 6 -krat na dan v majhnih porcijah. Obnova normalnega delovanja črevesa se običajno pojavi drugi dan po operaciji, zato jo lahko nadaljujemo do običajne prehrane. Seveda pa je treba izključiti vse ostre in začinjene jedi, pozabiti je treba tudi alkohol. Če upoštevate ta priporočila, lahko skrajšate čas okrevanja po operaciji in zmanjšate tveganje za zaplete.

Domače zdravljenje

Neodvisno lahko izvedete nekaj ukrepov, ki bodo pomagali ublažiti simptome hemoroidov doma. Vendar je vredno zapomniti, da se ne bodo pomagali znebiti bolezni:

• Tople kopeli dobro pomagajo. Lahko se kopate ali samo sedite v bazenu vode. Potrebno je, da območje anusa postavite v toplo vodo 10-15 minut 2-3 krat na dan.
• Temeljita higiena analne regije. Potrebno je dnevno kopel ali tuširati, temeljito operemo območje anusa.
• Ne uporabljajte mila v anusu in drugih sredstvih, ki lahko povzročijo draženje. Izogibajte se uporabi aromatiziranih mokrih robčkov, ki vključuje alkohol.
• Ne uporabljajte navadnega toaletnega papirja. Bolje je uporabljati mokre robčke, vendar brez alkohola.
• Uporabite mraz. Če želite odstraniti edem v anusu, lahko uporabite hladne grelne blazinice, pakete ledu, tkanino, navlažene v hladni vodi.

Poleg tega prehrana s hemoroidi zasleduje dva cilja: preprečiti zaprtje in draženje v rektumu. Glavna priporočila:

• Pijte dovolj tekočine. To bo pomagalo, da bo stol mehkejši, olajšal njegov prehod skozi črevesje.
• Vaša prehrana mora vsebovati več zelenjave, sadja, žit. Vsebujejo zelenjavna vlakna, ki pomaga preprečiti zaprtje.
• Treba se je izogibati alkoholu, kavi, močnem čaju.
• Omejite ostre jedi, začimbe.
• Bolje je jemati hrano v majhnih porcijah, 4-5 krat na dan.
• Jesti približno ob istem času.
• Fizična aktivnost pomaga tudi pri normalizaciji dela črevesja.

Gimnastika

Gimnastične vaje so namenjene preprečevanju zaprtja in krepitvi analnega sfinktra. Na primer, izboljšanje odtoka krvi in krepitev mišične plasti tiska lahko normalizirate delo črevesja, ki in preprečite zaprtje:

• Vaja "škarje" se izvede tako, da leži na hrbtu z dvignjenimi nogami, ki jih je treba izmenično razredčiti in prečkati;
• "Kolo" je dokaj znana vaja, ki zelo spominja na vožnjo s kolesom, vendar leži na hrbtu;
• In lahko ležite na tleh (na zadnji strani), noge postavite naravnost, dvignite eno ali drugo nogo, če je mogoče, dosežete pravi kot v kolčnih sklepih. Ali pa noge upognite v kolena in se razširite na stranice, medtem ko poskušate čim bolj odtrgati bazen s tal.

Torej je človek urejen, da v katerem koli položaju čuti svojo "peto točko" in jo lahko vodi, zato gimnastika za krepitev anusa ne potrebuje nobenih naprav in ga je mogoče izvesti kjer koli, tisti okoli njega pa verjetno ne bodo opazili.

Torej, vaje za krepitev sfinktra:

1. Vstanite, prečkate noge in naredite ritmične sprostitve in napetost glutealnih mišic;
2. Izberite najtežji stol, sedite malo naprej (zlahka lahko storite na namizju), poskusite zmanjšati in sprostiti sfinkter po vrsti in poskušate anus potisniti v rektum. Za vajo bi morali vzeti 20 minut, ki jo po želji lahko vedno najdete.

Preprečevanje

Najboljše orodje proti hemoroidom je preprečevanje. Obstajajo predisponirajoči dejavniki, ki vodijo k razvoju bolezni:

• nepravilen stol, težnja po zaprtju ali driski, navada zadavljanja med defekacijo ali dolgo časa, da se usedete na stranišče s knjigo;
• trdo fizično delo in, obratno, pomanjkanje gibanja, dolgoročno bivanje v sedečem položaju;
• nosečnost in porod;
• Zloraba alkohola.

To pomeni, da bo popravljanje življenjskega sloga pomagalo ublažiti potek bolezni.

1. Priporočljivo je ponovno razmisliti o prehrani: opustiti preproste ogljikove hidrate (peciva, sladkarije) v prid kompleksu (zelenjava, sadje, zelenice, žitni kruh), namesto čaja in kave, piti vodo, bo pomagala normalizirati stol.
2. Izogibajte se alkoholu, vključno s pivom.
3. S hemoroidi nas neželejo s konjsko jahanjem, težka atletika, kolesarski šport, vendar je hoja ali plavanje preprosto potrebna.
4. Koristno je okrepiti mišice trebušne stiskalnice in zadnjice, narediti gimnastiko v Kegelu.
5. Dolgo sedenje na stranišču je slaba navada. Toda za uporabo toaletnega bideja ali naraščajočega tuša za pranje, nasprotno, zelo koristno.

Če kljub vsem preventivnim ukrepom poslabšanja ni bilo mogoče izogniti, ga ni treba panike. Priporočljivo je, da sedeči položaj spremenite v ležeče, na vneto mesto nanesite hladne obkladke, navlažene v šibki raztopini kalijevega permanganata ali razporedite kopeli s kamilico (ne vroče! ), Ne pozabite na prehrano in osebno higieno.